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健康保険は使えない?交通事故被害者が利用できる保険とは!?

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交通事故では、健康保険は使えるの?という声が多いです。

さらに、自分の加入保険で適応される保険について気になっている人も多いです。

利用できる保険を正確に把握することで、通院負担の軽減だけではなく慰謝料倍増も可能になります。

そこでこの項目では、事故で利用できる保険の種類を私の実体験を基に紹介していきます。

事故通院で健康保険(国民健康保険・社会保険等)は使えるの?

健康保険の利用を断る病院もある

交通事故の被害者が治療を行う際は、健康保険が使えるのかが問題になりますが「どうして被害者なのに自分の保険を使わないといけないんだ」「加害者が全額負担するのが当たり前」と考える人は多いと思います。

また、交通事故で健康保険は使えるかどうかより、加害者の保険から通院費が出るので関係ないと考えてる人も多いと思います。

しかし実際は、たとえ交通事故被害者であっても自分の健康保険を使って治療費を抑えることで得をするケースも多くあります!

また、加害者が自動車保険(任意保険)に加入していないケースも稀にありますが、この場合は健康保険利用の有無が重要なポイントになります。

基本的に交通事故のケガを負ってしまった場合でも健康保険は使えます。しかし、病院によっては交通事故のケガの場合は健康保険の利用を拒否するところもあります。どうして、健康保険が利用できる病院と拒否される病院があるのか疑問に思うかもしれませんが、これは健康保険利用に関する利用制限が関係しています。

原則は交通事故でも健康保険の利用は可能

健康保険の利用制限があるものには、飲酒運転や無免許運転など法令違反を犯している場合、業務上の災害で負傷した場合、第三者の行為による負傷した場合、などがあります。

そして、後者の第三者行為は、事件や事故により、自分以外の人からケガを負わせられた場合とされています。原則として、第三者行為により負傷した交通事故被害者の診療は自費とされています。このため、

病院のなかには「交通事故では健康保険は使えません」と断言しているところもありますが、厚生労働省は、近年になり「犯罪や自動車事故等による傷病は、医療保険の適応があり、保険給付の対象となる」という内容の通達を出しています。

また、通勤途中や業務中の交通事故の場合は、労災保険を利用することが認められています。

「第三者行為による傷病届(交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届)」を行うことで、交通事故被害者でも国民健康保険や社会保険等の健康保険は使えます。

また、私の場合、社会保険を使用して治療費が1割負担に軽減されていますが、健康保険証に加えて「医療費受給者証」を持っていましたので、こちらも役場に第三者行為届出を行いました。

その結果、私は月の上限負担額が1,600円、子供は負担ゼロになりました。

健康保険が利用できない病院もあるので注意

ほとんどの病院は届出を行うことで問題なく保険診療を受けいれてくれますが、診療所(クリニック)、接骨院や自由診療を主に行っている病院、事故で健康保険は使えないと言い張る頑固な先生にあたってしまった場合は、健康保険を使えないケースもあります。

その場合は別の病院を探す必要があります。

余分な手間や無駄な時間を省くためにも、ネットや電話帳などを利用して、事前に近くの「整形外科」に問い合わせてから診察・通院するようにしてください。

整形外科にこだわる理由は、医師免許を持たない診療所や接骨院で治療を受けても、保険会社から適切な治療を受けたと認められないことも少なくないからです。

くれぐれも「整形外科」にこだわってください。

ただし、保険対象外の治療が妥当なケースも稀にありますので、自由診療が良いのか保険診療が良いのかは一概にはいえませんが、特殊な治療を受ける場合を除いて、保険を利用したほうが大きなメリットがあります。

健康保険を使うと自分が得をするケース!

自動車保険のカラクリについて

加害者が自動車保険に入っていなかった場合は、「自賠責保険(共済)」に被害者請求することになりますが、自動車保険のカラクリをご存知でない人も多いと思います。

自賠責保険は別名、強制保険と言われているように、自賠責保険は自動車を使用する際に必ず契約が義務付けられているもので、次のような取り決めがあります。

「自賠責保険」

自賠責保険(共済)は、交通事故による被害者を救済するため、加害者が負うべき経済的な負担を補てんすることにより、基本的な対人賠償を確保することを目的としており、原動機付自転車(原付)を含むすべての自動車に加入が義務付けられています。

関連記事:自賠責保険の特徴・役割りを知って、賠償金獲得を有利に!

交通事故の被害者になると相手の自動車保険会社から全額支払うと勘違いしている人も多いと思いますが、実は自賠責保険への請求を一括して行ってくれることが「一括払い」と言われる根拠なのです。

つまり、実際に支払うのは自賠責保険会社で、治療費、休業損害、通院費、入通院慰謝料など支払総額が120万円(後遺症慰謝料を除く)までに収まる場合は、保管会社が支払うことはありません。

これは、後遺症慰謝料の場合もほぼ全額が自賠責保険から出ることになります。

おかしいと思うかもしれませんが、まず初めに国が運営する機関である自賠責保険に請求するのが自然な流れですので、どの保険会社も同じことをやっています。

大きな事故を除き一般的な交通事故では、120万円までに収まることが多くを占めています。

このため、比較的小さい事故では保険会社自体が自腹を切って慰謝料・治療費等を支払うことはあまりありません。

もし、自由診療(10割負担)で通院を続けると治療費だけで10万円以上になることもありますので、自賠責保険に被害者請求する場合は特に健康保険を使うようにしてください。

過失相殺があるケース

交通事故では、信号待ちの停止車に追突した場合やはみ出し禁止の道路でセンターラインオーバーして事故を起こした場合などを除いて、被害者にも落ち度や不注意(過失)があるケースが多いです。

このため、交通事故において、たとえ被害者であっても一定の過失があると考えておいたほうが無難です。

過失割合が少しでもあるケースでは、損害賠償全体の金額が過失割合によって減額されてしまうことになります。

関連記事:過失割合の基礎知識!過失相殺で賠償金額が大きく変わります。

過失相殺の対象になるのは、治療費や慰謝料、休業損害、車の修理費など、請求できる損害賠償すべてが対象になることが一般的です。

多くの賠償額を獲得するためには、治療費をできるだけ安く抑えることが重要なポイントになりますので、健康保険を使った方が良いことは言うまでもありません。

注意が必要なのは、過失割合は警察が決めるのではなく保険会社が決めるということです。

また、過失割合が決まらない場合や納得がいかない場合は訴訟によって裁判所が決定することになります。

後ろから追突(おかま)されたり、信号無視した車にぶつけられた場合以外で、両車が動いていた場合はほとんどに過失割合が付くことになります。

もし、過失相殺の対象となる可能性がある場合は、健康保険を使って治療しおいたほうが無難です。

過失相殺がある場合に保険を利用するメリットとは

健康保険や労災保険を使用して治療を受けた場合は、保険で支払われた金額分を賠償金から減額されてしまいます。

また、過失相殺については、被害者に実際に支払われる金額を対象にすることになります。このため、保険を利用して治療費を抑えることで、相殺される幅を抑えることができるのです。

被害者の過失割合が高い場合や治療費が大きくなる場合は、保険で賄える金額が数十万円単位になるケースも珍しくありません。

これは、決して無視できない金額です。

結果的に、健康保険または労災保険を利用する場合、加害者の保険会社に請求することになりますが、これによって加害者の支払額が減額されることはありません。

つまり、保険を利用して治療費を抑えることで、損害賠償で得ることができる金額が多くなるということです。

頸椎捻挫は3ヵ月?保険会社が治療費・慰謝料を払わない場合の対処法

頸椎捻挫(むち打ち症)の場合、保険会社は通院開始から3ヵ月で病院に打ち切りを持ちかけることがほとんどです。

しかし、この3ヵ月という基準は非常にあいまいなもので、まだ痛みが取れていないのに医師から症状固定を持ちかけられたという人は数多く存在します。

関連記事:症状固定とは?保険会社の「治療を打ち切り宣告」への対応

症状や度合いは人それぞれ違いますし、その日を超えると治る保証なんて絶対にありません。しかし、まだ完全に治っていない状態で症状固定にしては絶対にいけません。

これは、自分はもう治りました。

これ以上補償してくれなくてもいいですよ。

と認めることになり、ごく一部の例外を除き以降は自分で通院費を賄うことになります。また、たとえ症状固定にしなかった場合でも、自動車保険会社はこれ以上支払わないと言ってくるのが一般的です。

一方的なことばかり言う保険会社の担当者に怒りを覚えますが、こればっかりは会社指針ですのでどうにもなりません。

この場合どう対処すれば良いのかというと、請求先を自賠責保険に転換して被害者請求を行うということです。

被害者請求には難しい知識や技術は一切必要ありません。

誰でも簡単に請求できますので安心してください。自賠責保険では上限額120万円を限度に、加害者の保険会社から今までに支払いを受けた額を差し引きした額まで請求することが認められています。

例えば、既に相手の保険会社から50万円支払いを受けている場合は、残り70万円までは請求権があるということです。

しかし、保険会社から50万円の支払いを受けた時点で症状固定にしてしまうと、自賠責保険への請求権が無くなることになりますし、この先の通院費は自分持ちということになってしまいますので症状固定は最終段階であると覚えておいてください。

また、頸椎捻挫をはじめレントゲンではほとんど異常が見られない怪我の場合は、医師は自覚症状によりカルテを作ることになりますが、治っているのに通院を続ける行為は詐病にあたりますので、くれぐれもしないようにしてください。

健康保険を使っていない!あとから使うことはできるの!?

事故当初は健康保険を使えないと思っていたので健康保険を使っていない。

という人も少なくないと思います。

もちろん、まだ通院中であれば今からでも健康保険を使うこともできます。

また、もうすでに症状固定になっていて120万円を超える場合は、届出を行うことで範囲内で返還を受けることができます。

健康保険から自己負担なしの労災保険への切り替え方法

自己負担なしの労災保険が適応される事故の場合にも関わらず、健康保険を先に利用してしまった場合は、労災保険に切り替えることで、これまでに支払った病院の窓口負担の返還を受けることができます。

ただし、これには少し面倒な手続きと、ある程度のお金(すぐに戻ってくる)が必要になります。

まずはじめに、医療機関に健康保険で処理された7割分(社会保険利用の場合は1割分)を返還して、領収書と診療報酬明細書を入手する必要があります。

そして、これまでに病院で窓口負担した3割または1割分の領収書と診療報酬明細書を合わせて、所轄の労働基準監督署に全額請求するという流れです。

手続き後、病院での診療時に労災保険を提出することで、切り替えが完了し、以降は自己負担なしで治療を続けることができます。

自分の加入保険(任意保険)で適応される保険とは!?

搭乗者傷害特約

交通事故被害者になると相手の保険から保険金が支払われるだけではなく、自分の保険からも保険金が支払われることがあります。

それは「特約」に入っている場合です。

なかでも、保険加入者の7割近くが入っている「搭乗者傷害特約」というものが、多くの人が適応される保険となります。

だたし、保険会社は請求を免れるために搭乗者傷害特約に加入している事実を知らせないまま、治療終了と共に示談書にサインさせることがありますので要注意です。

どうして知らない人には言わないのか!?

それは、自社の不利益を少しでも抑えることはもちろん、保険金請求には事故発生日から3年で時効になるため請求権がなくなるからです。

過去に保険業界最大手27社に特約の不払いが発覚した「保険金不払い事件」が有名な例ですが、ことときは、各社が金融庁による業務停止などの行政処分を受けています。

今では少なくなってきているとはいえ、完全に改善されているわけではありません。搭乗者傷害特約は自分で請求しないといけないということを覚えておいてください。

搭乗者傷害特約には「一時金払」と「日額払」の2種類があります。

各保険会社によって内容は異なりますが、一時金払の場合は5日以上治療した場合に1人あたり10万円~100万円の支払いを受けることができます。

日額払の場合は、事故発生日から180日以内・治療日数90日を限度に、通院又は入院×○○円(2,500円~10,000円程度)の支払いを受けることができます。

さらに、後遺症慰謝料が発生する場合は、こちらからもほぼ同額が別途支払われることになりますので、相手の自賠責保険から支払われる「後遺症慰謝料+特約」の後遺症慰謝料ということになります。

通院95日で搭乗者が私、妻、子供含め5人乗っていて日額払5,000に加入していた場合は(90×5,000円)×5=225万円が、相手の保険から支払われる慰謝料とは別に受け取ることができるのです。

弁護士特約

こちらは自分に支払われる保険金ではありませんが、弁護士に依頼する費用を事故1回につき300万円まで保険会社が負担してくれるというものです。

弁護士特約も7割以上の人が加入しているほど一般的な特約です。過失割合で相手ともめた場合や相手保険会社との交渉がまとまらない場合、相手が損害賠償請求に応じない場合など、様々なケースで利用することができます。

弁護士に依頼した後は、法律の専門家である弁護士が交渉や手続きなど全ての業務を行ってくれますので、とても心強く非常に便利です。

さらに、弁護士に依頼した場合は一般的な基準の約倍ほどの弁護士基準で請求することになりますので、慰謝料の倍増が見込めます。

弁護士特約と搭乗者傷害特約は何度利用しても等級が下がることはなく、ノーカウント事故として扱われます。

事故被害に遭い困ったことがあるときは、あまり頼りにならない保険会社をあてにせずに、弁護士特約を利用して交通事故の専門家である弁護士に相談することをお勧めします。

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