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後遺障害が認定されなかった!異議申し立てにかかる期間と異議申立書の例

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後遺障害の等級認定をしたけど非該当とされてしまった。そんな場合は異議申立を行い、認定を受ける必要があります。

非該当になったからと簡単に泣き寝入りしてしまってはいけません。その結果をひっくり返せるような証拠を用意して異議申立を行うことで、認定を勝ち取ることも可能です。

後遺障害等級の認定において非該当になる理由とは?

後遺障害等級の認定基準は、「交通事故によって被害者が受けた障害が、将来において回復が困難と見込まれる精神的または身体的な毀損状態であり、その存在が医学的に認められ、労働能力の喪失を伴うもの」と定義されています。

 

これに該当しないものは後遺障害等級認定が認められないことになります。

後遺障害の存在が医学的に認められるかという点について、今まで通院していた病院の担当医が後遺障害診断書を作成したからといって、直ちに後遺障害が医学的に認められるわけではありません

後遺障害の審査では、自賠責損害調査事務所(損害賠償額算定機構)の顧問医の意見を参考にし、後遺障害等級認定の担当者が認定するか否かを決定します。

 

後遺障害等級の認定が非該当になる主な理由は、後遺障害の裏付けとなる客観的な医学的所見に乏しい、画像上、骨折等の明らかな外傷性変化は認めがたい、画像上、ホフマン反射、トレムナー反射にて明らかな異常がない、などが挙げられます。

認定を受けるためには、これを覆し後遺障害が存在することを他覚的に証明する必要があります。

また、たとえ後遺障害が存在することが認められたとしても、交通事故による受傷との相当因果関係が認められないとされることもあります。この場合は、事故受傷との相当因果関係を事故状況等によって立証する必要があります。

 

異議申立を行う4つの方法とそれぞれの特徴

自賠責損害調査事務所が決定した非該当という内容に納得ができない場合、立証責任は請求者にありますが、どのような異議申立の方法があるのかご存知でしょうか。

異議申立の方法には、一般的に知られている被害者請求と事前認定での判断に直接異議を申し立てる他に、自賠責紛争処理機構(自賠責保険・共済紛争処理機構:ADR機構)と裁判の2つがあり、計4つの方法があります。

それぞれ異議申立の流れや特徴は違います。

 

「被害者請求・事前認定」

被害者請求と事前認定で異議申立を行う場合は、異議申立書によって行いますが、異議申立書に決まった書式はありません。被害者請求の場合は、加害者が加入する自賠責保険会社、事前認定の場合は、加害者が加入する任意保険会社が窓口となります。

 

一般的に、任意保険会社に用意されている異議申立書を利用することも多いですが、弁護士を選任している場合は、弁護士が別途用意した異議申立用の書式を利用することになります。

 

異議申立書の内容は、異議申立を行う旨や再調査を求める項目、申立人の住所氏名、事故発生日、自賠責証明書番号、受付番号(整理番号)等を記載します。

また、これは他の2つの方法も同様に必要になりますが、今まで提出したものとはちがう新たな医学的所見や再診の内容や結果、事故と受傷を証明する資料など、後遺障害を立証できるものやその原因が事故であることを証明する資料を貼付することになります。

 

被害者請求と事前認定では、異議申立を却下されたとしても、何度でも異議申立を申請することができますが、非該当から等級認定に至るケースは全体のわずか1割程度とかなりシビアな現実があります。

 

「自賠責紛争処理機構」

自賠責紛争処理機構では、専門的な知見を有する第三者である弁護士や医師、学識経験者で構成する公正中立な立場の紛争処理委員会により審査が行われます。当機構への異議申し立ては、紛争処理申請書という書式に記入することになりますが、添付資料を含め被害者請求・事前認定とほぼ同様です。

 

自賠責紛争処理機構では、被害者が添付した資料の他に、独自の調査で収集した資料や判断の根拠となった資料等をもとに合議的に審査します。

その審査結果を自賠責保険会社に提出し、判断の変更を促すことになります。自賠責保険会社は自賠責紛争処理機構が下した紛争処理結果を尊重する規定があるため、その決定に従うことが強制されており、当機構に後遺障害の異議申立を申請した場合の等級変更率は約11%というデータが出ています。

 

ただし、自賠責紛争処理機構への申請は、他の異議申立方法とは違い、一度だけしか申請することができません。もし、当機構の決定に満足できない場合は裁判によって紛争解決を図ることになります。

 

「裁判による解決」

裁判所に自賠責保険が出した後遺障害非該当という判断の変更を求める場合は、裁判所で民事訴訟を提起することになります。

民事訴訟になった場合、後遺障害が存在する証拠の有無やお互いの主張が正しいのかという事実確認等が論点になります。

 

裁判長の判決には拘束力がありますので、自賠責保険はこの決定に絶対に従う必要があります。

非該当から等級認定いたる可能性が最もあるのは裁判での異議申立です。

民事裁判を行う場合は、被害者である本人が訴訟を起こすこともできますが、一度非該当となった自賠責の判断を覆せるような証拠や後遺障害が存在することを立証できる資料も必要になりますので、必然的に弁護士に依頼する必要が出てきます。

また、弁護士特約を利用して、すでに弁護士を選任しているという場合は、再度別の弁護士に依頼する必要はありません。

 

異議申し立てに必要となる期間と注意点

後遺障害等級の認定において、初回の審査は約1ヵ月となることが多いですが、異議申立の場合は初回よりも長い審査期間が必要になります。

異議申し立てに必要となる期間は、どの方法を選ぶかで異なります。

被害者請求と事前認定の場合の審査期間は、障害の内容や症状によって2ヵ月以上から6ヵ月以上になることもあります。自賠責紛争処理機構の審査期間は、3ヵ月以上となります。

裁判の場合、民事訴訟を提起してから1ヵ月から2ヵ月後に第一回口頭弁論期日を行いますが、訴訟内容や障害の内容等によって最終的な判決までにかかる期間は大きく異なります。

 

ただし、被害者請求と事前認定の場合は何度でも異議申立を申請することができますが、3年の時効期間内に認定を得る必要がありますので、申立てを行う場合は時効に注意しなければいけません。時効のカウントは事故に遭った日からスタートとなり、損害賠償請求は3年が期限、加害者が不明な場合は20年が消滅時効の期限です。

何度も申し立てを行うには、ある程度の期間が必要になりますので、相手方の保険会社に「損害賠償請求権の時効中断申請書」による承認を受け、時効期間をのばす必要があります。なお、訴訟を起こすことで消滅時効援用することができ、新たな時効期間10年がスタートします。

 

異議申立の手順について

異議申立の手順は、被害者請求・事前認定自賠責紛争処理機構最終的な手段として裁判という流れが一般的ですが、事案によってどの方法が最適なのかはケースバイケースです。

また、時効や必要資料、費用等にも配慮する必要があり、専門的な知識がない人の判断では非常に難しい部分もありますので、まずは弁護士の判断を仰ぐことが最善と言えます。

 

異議申立書の例

異議申立書は保険会社から取り寄せることもできますし、弁護士が作成する書式を利用することもできます。

 

異議申立書には、宛名(申立先の保険会社の名称)、日付(作成日)氏名・住所・連絡先、事故日・証明書番号(交通事故証明書に記載されている日・番号)といった基本情報に加え、「異議申立ての趣旨」を記入し、それを裏付ける「添付書類」が必要になります。

 

異議申し立ての趣旨の記入方法1.非該当とされた判断に異議を申し立てる旨を記載する項目。

2.手のしびれや首の痛みなど、自覚症状を詳細に記載する項目。

3.非該当とされた理由について、後遺障害診断書の内容で指摘できる部分や立証するために添付する資料の詳細を記載する項目。

4.添付資料等にもとづいて、こちら側の主張を記載し締めくくる項目。

 

それぞれ項目別に分け、異議申し立ての趣旨の枠内に記入します。この書面に関しては、いたってシンプルなものですので、上記4点を記入すれば問題ありませんし、弁護士に依頼している場合は弁護士がすべて作成します。あくまでも、重要なのはこの書面よりも貼付する証拠資料です。

  • 頸椎捻挫後の頚部痛、両上肢の外傷性変化は認めがたく、後遺障害診断書上、症状の裏付けとなる客観的な医学的所見には乏しいことから、他覚的に神経系総の障実が証明されるものとは捉え難いとの理由で非該当と判断されましたが、次のような理由からこの判断に異議を申し立てます。
  • 私は会社勤めをしていますが、事故前は何の問題なく日々仕事をこなしていました。ところが事故後、手のしびれと首の痛みのために仕事に支障をきたしています。そのためデスクワークがとてもつらく勤務時間の削減と治療のための休業を余儀なくされています。
  • 証拠の裏付けとなる客観的な医学的所見に乏しいとの指摘については、後遺障害診断書に○○と記載されていることのほか、○○の資料を提出します。症状は2のとおり現在も強く残っています。上記の資料により、後遺障害等に該当するとの判断を求めます。

 

一度非該当になった後遺障害等級認定を異議申立で認定を勝ち取るコツは?

自賠責損害調査事務所が一度下した非該当という決定を覆すためには、異議申立の審査項目である「障害が残っている事実」「その障害が回復困難であるという事実」「事故と後遺障害の因果関係」の3点を立証できる資料を用意することが重要になります。

障害が残っていることと、その障害が回復困難である事実を証明するためには、今まで治療にかかった主治医の「意見書」が重要になります。

意見書の内容は弁護士が作成したキューアンドエー形式の書式に主治医がカルテや診療内容等にもとづいて記入していくものが一般的です。

 

そして、事故と後遺障害の因果関係については、自賠責損害調査事務所は当該事故によって後遺障害が残るほどの傷害は負っていないと判断したわけですので、後遺障害に対して事故形態が比較的軽微であった場合に指摘されることが多いです。

すでに、ドライブレコーダーや事故直後に撮影した映像や画像を提出しているのであれば、事故発生現場や証拠映像、画像から物理学や自動車工学によって因果関係を立証する工学鑑定が必要になります。

 

これらの証明資料は、どの方法を利用する場合でも、自賠責損害調査事務所が非該当とした理由である3つの論点を立証するためには必要になります。

どんな証拠を用意すれば良いのかは、自賠責損害調査事務所から郵送される「自動車損害賠償責任保険 後遺障害等級のご案内」に記載されていますので、そちらを参考にしてください。

 

まとめ

以上、異議申し立てにかかる期間と異議申立書の例などについて解説してきましたが、一度非該当となった自賠責損害調査事務所の決定をひっくり返すことは非常にハードルが高いのが実情です。

一般の方が自分だけで異議申立てを行っても再度非該当となることは目に見えています。もし、判断に納得がいかないのであれば、認定を勝ち取るためにも、まずは交通事故専門の弁護士に無料相談してみることをお勧めします。

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