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症状固定とは?保険会社の「治療を打ち切り宣告」への対応

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交通事故において損害賠償額(慰謝料)に大きな影響を与えるのが症状固定です。

正確には、症状固定の時期は被害者本人しか分からない非常に重要な分岐点です。症状固定とは何を意味し、注意点は何なのか、示談交渉や後遺障害認定にどんな関係があるのかを正確に理解しておかないと、後々、取り返しのつかないことになるかもしれません。

そこでこの項目では、症状固定の概要や注意点など、損害賠償における重要ポイントについて解説していきます。

 

症状固定とは?それを決めるのは誰?

症状固定とは、医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態で、かつ、残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したときの状態であり、これ以上治療を続けても症状が良くならない状態のことです。

当然のことながら、医学的な根拠から症状固定日を判断できるのは医師だけです。

 

症状固定は治療の終了と示談交渉のスタート地点

症状固定は治療の終わりを意味します。このため、症状固定以降に発生する治療費は自己負担となります。

保険会社が支払う治療費は、治療開始から症状固定までに入通院した日数から算定された金額となり、症状固定にすることで、請求できる賠償額の計算が可能になります。

交通事故の被害者にとって症状固定のタイミングはとても重要な局面となり、示談交渉のタイミングを意味します。

 

症状固定までにかかる期間はどれくらいが平均?

もちろん、症状の回復には個人差がありますので、一概には言えませんが、一般的に症状固定までに必要となる期間は次のようになります。

 

頸椎捻挫(むちうち)・腰椎捻挫の場合は約3カ月

腰椎圧迫頸椎圧迫骨折の場合は6カ月から1年程度

脊髄や神経に関するものの場合は6カ月から1年程度

軽微な外傷による骨折の場合は6カ月程度

一般的な骨折の場合は6カ月から1年程度

ケロイド状のものの場合は約6カ月

デグロービング損傷の場合は約1年

醜状障害の場合は約6カ月

高次脳機能障害の場合は1年~1年半以上

 

多くの保険会社は症状固定を急ぐ!

本来であれば、医師による診断や治療を行ったうえで、一定期間が過ぎた後に症状固定の診断がされるのですが、保険会社は独自の判断でそれ以前の段階で症状固定とし、時期尚早に治療打ち切りを持ち出してくることが多くあります。

保険会社のスタンスは、必要性がそれほど高くないものについては最終的に決着するまで、できる限り支払わないということです。あくまでも、保険金の支払いにおいて保険会社は被害者の見方ではないということを覚えておいてください。

 

多くの保険会社は前倒しで症状固定を主張する傾向にありますが、本来、症状固定の認定は専門家である医師が判断するものです。

たとえ、保険会社から症状固定を促されても、痛みが残っている場合や不具合がある場合など、医師からその後も継続して治療が必要という判断を受ければ、絶対に症状固定にしてしまってはいけません。

その後も治療を継続し、保険会社に治療費の支払継続を求めることが大切です。これは、医師から症状固定を促された時も同様に、傷みが残っている場合や症状が改善されていない場合は、その旨を正確に伝えるようにしてください。

強制的に治療費を打ち切られた場合の対処方法は?

もし、強制的に治療費を打ち切られてしまった場合でも、結論的に症状固定にするまでの期間は治療費全額を保険会社に支払ってもらうことが可能です。

この場合は、打ち切り後も治療を続け、症状固定日までの未払い治療費の支払請求を行うようにしてください。また、打ち切り後に支払いの再開を求めることで、いったん打ち切られた治療費の支払いが再開されることもあります。どうしても、支払いに応じない場合は、交通事故の専門家である弁護士に依頼することで解決できるケースも多々あります。

 

治療途中に休業損害を打ち切られた場合の対処方法は?

交通事故による負傷が原因で、治療や休養等のために仕事を休むことがやむを得ないこともあります。

この場合、休業中の収入に相当する金額を休業損害として請求することができますが、保険会社は治療費打ち切りと休業損害打ち切りのタイミングを症状固定日とすることが一般的です。

しかし、この場合も医師の判断ではなく、保険会社が独自の判断で症状固定ならびに前倒しの打ち切りを主張してくることがあります。

まだケガが完治していないにもかかわらず、仕事に復帰した場合は、症状を悪化させてしまう可能性もありますので、休業損害支払いの継続を申し入れる必要があります。

 

また、症状固定前に退職を余儀なくされることもあります。

この場合、交通事故による傷害が原因で労働が困難となり退職したときは、退職後の休業損害が認められることもあります。

判例では退職後の再就職先を探すまでの期間3ヵ月が認められたものや、基本収入に関して勤務期間中よりも低い金額を認めたものなど、様々なものがあります。

 

損害賠償を請求できる方法は事前認定と被害者請求の2種類

加害者側の任意保険会社が自賠責保険から支払われる賠償額を立替えて一括払いする事前認定と、加害者側の自賠責保険会社に直接請求し、直接支払いを受ける被害者請求の2種類があります。

もし、加害者側の保険会社が支払いに応じない場合は、自賠責保険に被害者請求することで、保険会社の同意を得なくても支払いを受けることができます。

ただし、この場合は、具体的にどのような主張を行うべきかについては、難しい部分もありますので、問題解決に向けて弁護士に相談することが最善です。

 

症状固定後も障害が残った場合は後遺障害の等級認定を請求する

治療を続けることによってケガが完治すればいいのですが、問題は後遺症が残ることになった場合の対処です。一般的に、たとえ症状が残っている場合でも、医療効果が期待できないと判断された場合は、医師は症状固定と判断し、残った症状は後遺症と考えます。ただし、

後遺症を認定するのは医師ではなく保険会社側であり、基準や要件を満たさないものは不認定、つまり後遺症慰謝料は支払われないということになります。

 

医師から、医療効果が期待できないと判断された場合は、症状固定と判断し、残った症状は後遺症と考えます。しかし、症状固定となったからといって、直ちに後遺症についての損害賠償が支払われることはありません。後遺症部分についての損害賠償を受けるためには、後遺障害の等級認定を受ける必要があります。なお、後遺障害の等級認定は症状固定後の話になりますので、症状固定にしないと請求できないということです。

 

後遺障害等級認定を求めるのに必要な治療期間とは?

後遺症等級認定を求める場合には、最低でも6ヵ月(半年)以上の治療を続ける必要があります。治療開始から半年たたずに後遺障害等級認定を申請しても,まず認定されることはありません。

ほとんどのケースで非該当となります。

これは、半年以上も治療を続けているにも関わらず、一向に回復の兆しが見えないというのは、後遺症が残ってしまった可能性が高いと判断される可能性が高いからです。逆に言えば、治療開始から3ヵ月程度で後遺障害等級認定を求めても、完治する可能性があるということです。

 

後遺障害等級認定で決め手となるのは?

自賠責保険における、後遺障害等級認定では、後遺症を1級から14級までの等級に類型化し、等級認定される後遺症を後遺障害と呼びます。

レントゲン写真やCT、MRIなど、事故直後と症状固定時の診断資料から総合的に判断して、損害保険料率算出機構の下部組織である自賠責調査事務所が後遺障害の等級認定を行います。

後遺障害等級が認定された場合は、その等級に応じて後遺症による損失利益および後遺症慰謝料を請求することができますが、後遺障害認定には画像上での外傷性変化や症状の裏付けとなる客観的な医学的所見、他覚的に障害を証明する必要があり、等級不該当となる後遺症は、支払い対象外ということになります。

 

ただし、医学的所見や他覚的な証明が困難であり、画像上でも明らかな外傷性変化は極めて難しいとされている、頸椎捻挫(むち打ち症)など神経症状による自覚症状が主な後遺障害については、これらの証明がなくても「局部に神経症状を残すもの、又は、局部に強固な神経症状を残すもの」として、14級9号、12級13号のいずれかが認定されることも珍しくありません。

 

もし、症状固定後も傷害が残った場合は、できるだけ早く医師に後遺症診断書の作成を依頼してもらう必要があります。

また、後遺障害等級認定を有利に進めるために弁護士などの専門家に相談することも有効的な対処方法と言えます。

 

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