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通院頻度が下がり理学療法メインになったので休業補償を減らしたいって保険会社に言われた場合

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読者の方から「理学療法中心になっているし、通院頻度が下がったから休業補償を減らしたい」って保険会社に迫られている、との相談がありました。

保険会社としては

通頻度が下がっている⇒回復している

理学療法メイン⇒(薬物治療していないので)回復している

という理解で、休業補償の減額を主張しているのでしょう。

この場合、保険会社がどのように考えてくるのか、交通事故の被害者であるこちらはどうしたら良いのかを見ていきましょう。

通院頻度が下がることへの考え方

一般的に言ってむちうちの症状が軽くなれば、通院頻度は下がるに決まっています。

むち打ちが改善しているわけですから、病院に行かなくなるのは当たり前ですね。

だから保険会社は「むちうちが治ってきているのだから少しは働いてください。休業補償は減額します」って主張してきているわけです。

 

ただむちうちが改善しているといっても、それが働けるレベルまで改善しているかどうかが重要です。

いくら改善していても、働ける状態まで体調が戻ってきていなければ、休業補償は全額補償してもらいたいです。

 

保険会社は「働ける状況まであなたの体調が戻っているか」を確認するために、医師に問い合わせを行います。

 

保険会社から医師への問い合わせ

保険会社は、主治医へはあなたの職業(職種、仕事内容等)を具体的に面談時に情報提供しながら、医学的な面から被害者は就労可能な病態なのかを問い合わせます。

通院頻度の低下について

通院頻度が下がっていることへの保険会社は医師に問い合わせを行います。

「通院頻度が下がっているのに医学的就労禁止期間を過ぎていないのか?」など、医者として働いてよいのかどうか?という知見を確認するわけです。

もし医師が「大分回復しているんで、そんなに病院に来なくても良くなっているんですよ~」なんて言ってしまったら、休業補償を減らす絶好の材料になってしまいます。

理学療法中心の治療になっていることについて

薬物治療から理学治療中心になっていることも、保険会社が医者に問い合わせます。

医者が「もう大分回復しているので薬はいらないんですよ~気を付ければ普通に働けますよ」なんて言ってしまったら大変です。

下手したら休業補償を減らすどころか、打ち切りになりかねません。

 

判例はどうなっているか?

休業補償の減額に関する判例は下に書いているようなものがありました。

 

 判例では通院頻度が下がると休業補償を減らす、と判断

診断書上就業などが不可能または相当困難とされている期間は75%、月2回程度の通院期間は20%の就労制限があるものと認定された。

大阪地裁 平成4年11月16日判決(交民集25巻6号1328頁)

実際回復しているなら、休業補償は減額しても構わないっていう内容ですね。

 

ただ、これは実際に回復している場合です。

あなたの交通事故のケガがまだ回復しておらず、働けない状況なら当然休業補償は全額貰いたいところです。

弁護士が介入しただけで保険会社は妥協するので、休業補償の減額に納得できない場合は弁護士に連絡しましょう。

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